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Introdução a Biologia das Dengue

Atualmente, a dengue é a mais importante doença transmitida por vetores nas Américas. É uma ameaça à saúde de milhões de pessoas que vivem em áreas urbanas, onde vive o seu vetor biológico, que é o mosquito Aedes aegypti. Assim, não é possível transmitir dengue por contato físico, secreções, alimentos ou qualquer outra forma além da picada do mosquito Aedes aegypti.

A complexa relação entre as variáveis climáticas, abundância do mosquito, densidade de hospedeiros humanos e sorotipos virais definem a heterogeneidade da transmissão da doença. O vetor Aedes aegypti se reproduz quando as fêmeas colocam ovos na parede de recipientes artificiais e reservatórios pequenos e as larvas eclodem em contato com a água. Quando a fêmea do mosquito está infectada, seus ovos podem conter larvas que já carregam o vírus da dengue e, assim, gerar mosquitos capazes de continuar a transmissão da doença para a população.

Para que o processo de reprodução ocorra, é necessário o amadurecimento dos ovários das fêmeas, que se dá quando estas conseguem uma alimentação sanguínea. Depois de fertilizadas pelos machos, fazem a postura de ovos e são necessários, em média, sete dias após a fêmea colocar os ovos, para o desenvolvimento das larvas. Este tempo pode variar de acordo com fatores como temperatura e quantidade de matéria orgânica disponível na água que está em contato com a larva.

Quando os ovos não entram em contato com a água parada para que as larvas eclodam, estes permanecem embrionados e sem eclodir nos recipientes onde foram colocados mesmo quando são transportados, como no caso de pneus. Nessa forma latente, podem ficar várias semanas e assim viajar na forma de uma dispersão passiva, feita pelo homem.


Aedes Aegypti

O Aedes aegypti é um inseto urbano e a fêmea se alimenta essencialmente de sangue humano. As fêmeas se tornam infectadas quando se alimentam de sangue de um hospedeiro humano infectado. É de fácil identificação, pois é escuro, possui faixas brancas e no torso apresenta um desenho em forma de lira. As larvas de mosquitos são de fácil identificação: sob um foco de luz, como uma lanterna, é possível observá-las se movendo rapidamente para se abrigar no fundo do recipiente.

Para uma confirmação da espécie, como sendo Aedes aegypti (ou Aedes albopictus, que freqüentam os mesmos criadouros), é necessário fixa-las entre lâmina e lamínula e verificar em uma lupa estereoscópica ou microscópio no aumento de 30 a 50 vezes. A dengue é considerada uma doença tropical, pois o vetor se desenvolve mais eficientemente em regiões com alta pluviosidade, altas temperaturas e umidade.

Estes fatores definem o nicho do mosquito fazendo com que este seja encontrado tipicamente na faixa tropical do planeta. Seu nome científico é homenagem à sua região de origem, cuja tradução significa “Indesejável do Egito”. Por ser tipicamente tropical, o Aedes aegypti é extremamente sensível às condições meteorológicas e às variações sazonais, o que afeta sua distribuição e abundância durante as estações chuvosas e quentes do ano.

As mudanças climáticas derivadas do aquecimento global têm causado preocupação por se entender que podem aumentar as condições de reprodução do mosquito em áreas que não apresentavam estas condições anteriormente, como regiões temperadas. No entanto, no mundo todo a dengue tem causado epidemias maiores ou menores, principalmente em função dos cuidados que a sociedade e as autoridades têm com a saúde pública do que pelas condições climáticas.


Tipos de Vírus da Dengue

Já foram identificados quatro sorotipos distintos do vírus: DEN1, DEN2, DEN3 e DEN4. Inicialmente, todos produzem infecção semelhante. As formas mais graves da doença geralmente se manifestam quando há em uma mesma região diversos tipos de sorotipos circulantes nos vetores infectando as mesmas pessoas.

Não existe medicação específica para o tratamento da dengue, a não ser na medicina homeopática. Nas formas não-graves da doença é recomendado ao doente permanecer sob observação médica, manter repouso e ingerir muito líquido. As febres causadas pela doença são usualmente tratadas com analgésicos que não contêm anticoagulantes.

A dengue se apresenta de várias formas diferentes. Ela se divide inicialmente em formas assintomática e sintomática. A forma assintomática é comum e não apresenta sintomas, sendo difícil detectar. Entre as formas sintomáticas, a mais comum é chamada Febre Indiferenciada que afeta preferencialmente os lactentes e pré-escolares. Esta forma é dificilmente distinguida de outras doenças virais agudas como a gripe causada pelo vírus da Influenza.

A dengue clássica é a forma mais comum de dengue sintomática e, quando infectados, os indivíduos apresentam febre, cefaléia, abatimento, dor muscular e nas articulações e vermelhidão.

Existem, ainda, duas formas graves da doença denominadas Febre Hemorrágica da Dengue e Síndrome do Choque da Dengue. Os doentes que apresentam a forma hemorrágica da doença podem apresentar defervescência da febre no 3º e 7º dia, manifestações hemorrágicas, diminuição persistente do número de trombócitos, extravasamento de plasma, concentração de hemácias maior que 20%, derrame cavitário, hipoalbunemia e hipocolesterolemia.

A Síndrome do Choque da Dengue é a forma em que o afetado pode apresentar aumento da permeabilidade vascular, aumento da concentração de hemácias, falência circulatória, pulso rápido e fraco, extremidades do corpo frias, pele pegajosa e tensão arterial baixa. A forma mais grave da dengue é manifestada quando algum destes quadros descritos anteriormente se complica apresentando insuficiência hepática, miocardiopatia, hemorragia gastrointestinal severa, púrpura trombocitopênica, pancreatite, além de manifestações neurológicas.

É conhecido que a Febre Hemorrágica da Dengue ocorre, em sua maioria, quando o doente que já se infectou com o vírus da dengue anteriormente é contaminado com outro sorotipo. A base imunológica para esta hipótese sugere que os anticorpos desenvolvidos durante a primeira infecção são deixados em níveis sub-neutralizantes e quando o corpo é infectado pelo novo sorotipo, ao invés dos anticorpos o atacarem, estes ajudam o novo vírus a infectar os macrófagos do hospedeiro. Este fenômeno é denominado reforço do anticorpo-dependente.

As formas graves da doença requerem cuidados especializados e hospitalização, embora muitas vezes a doença não seja corretamente diagnosticada, atrasando o tratamento. A letalidade das formas graves pode ser mantida abaixo de 1% onde há profissionais qualificados e instalações disponíveis para o tratamento. Nos países mais pobres, onde não é possível ter as devidas condições, a letalidade chega a mais de 10%.

De qualquer forma, a dengue hemorrágica oriunda de infecções primárias aumentou ao longo do tempo de 1% em 1978 para 14% em 1997. O risco de desenvolver a dengue hemorrágica foi estimado como sendo 125 casos graves para cada 1000 infecções de dengue em crianças e ocorre 80 vezes mais frequentemente em indivíduos que sofrem da segunda infecção.


Dengue Hemorrágica

É conhecido que a Febre Hemorrágica da Dengue ocorre, em sua maioria, quando o doente que já se infectou com o vírus da dengue anteriormente é contaminado com outro sorotipo. A base imunológica para esta hipótese sugere que os anticorpos desenvolvidos durante a primeira infecção são deixados em níveis sub-neutralizantes e quando o corpo é infectado pelo novo sorotipo, ao invés dos anticorpos o atacarem, estes ajudam o novo vírus a infectar os macrófagos do hospedeiro. Este fenômeno é denominado reforço do anticorpo-dependente.

As formas graves da doença requerem cuidados especializados e hospitalização, embora muitas vezes a doença não seja corretamente diagnosticada, atrasando o tratamento. A letalidade das formas graves pode ser mantida abaixo de 1% onde há profissionais qualificados e instalações disponíveis para o tratamento. Nos países mais pobres, onde não é possível ter as devidas condições, a letalidade chega a mais de 10%.

De qualquer forma, a dengue hemorrágica oriunda de infecções primárias aumentou ao longo do tempo de 1% em 1978 para 14% em 1997. O risco de desenvolver a dengue hemorrágica foi estimado como sendo 125 casos graves para cada 1000 infecções de dengue em crianças e ocorre 80 vezes mais frequentemente em indivíduos que sofrem da segunda infecção.


Surgimento da Dengue

A dengue foi inicialmente identificada como um vírus causador de febre em 1790 na Filadélfia, Estados Unidos, e depois se expandiu para as Américas até que a Organização Pan Americana de Saúde (PAHO) lançou a campanha para erradicação do Aedes aegypti para combater a febre amarela, doença que este também é vetor, nas décadas de 1950 e 1960. Esta campanha chegou perto de eliminar o mosquito do continente americano.

Durante os anos 90, as campanhas para o controle do mosquito deixaram de ser focados em extermínio com inseticidas em larga escala e passaram a ser programas comunitários, principalmente por causa da descentralização dos serviços de saúde e a falta de técnicos para trabalhar no programa. A primeira grande epidemia de dengue hemorrágica nas Américas ocorreu em Cuba em 1981 e foi causada pelo sorotipo DEN2.

Atualmente, a porcentagem de infectados pela dengue no Sudeste da Ásia vem diminuindo, parte devido ao crescimento de sua economia em muitos países da região e também às melhorias nas moradias e nas campanhas de controle, que diminuíram a população do vetor.

Nas Américas, continua presente desde os Estados Unidos até o Uruguai, com exceção de Canadá e Chile, devido ao clima frio e altitude. O mosquito Aedes aegypti foi considerado erradicado do Brasil nas décadas de 50 e 70. Este resultado não foi obtido nos outros países da América e, por este motivo, o Brasil permaneceu sob risco de reinfestação.


Surgimento da Dengue no Brasil

O primeiro vírus isolado de dengue no Brasil foi em 1981, em Boa Vista, Roraima, onde foram isolados os sorotipos DEN1 e DEN4. Mas a disseminação do sorotipo DEN1 começou apenas depois de sua primeira ocorrência no estado do Rio de Janeiro, na região Sudeste do Brasil, em 1986, época em que algumas áreas urbanas do Nordeste também estavam sendo afetadas.

Em seguida, houve a entrada do sorotipo DEN2 no estado do Rio de Janeiro produzindo um grande surto de dengue no Brasil, cruzando as fronteiras dos estados pela primeira vez. Este surto atingiu principalmente Alagoas, Ceará e Rio de Janeiro. Antes deste surto, o vetor Aedes aegypti foi detectado em apenas 638 municípios, o equivalente a 11,6% dos municípios do país. No ano de 1998 com a pandemia de dengue, o número de casos atingiu seu máximo durante os anos 1990.

Este período foi caracterizado pela expansão do território de circulação viral, fato demonstrado pelo número de municípios que reportaram casos de dengue que aumentaram de 155 em 1994 para 638 municípios em 1995 e 2.675 em 1998. Neste grande surto de dengue no Brasil em 1998, a maior taxa de incidência e o maior número de casos reportados (258.441 casos) foram observados na região Nordeste do país.

Em Salvador caracterizou-se uma epidemia silenciosa entre 1998 e 1999. Estima-se que aproximadamente 560.000 indivíduos foram infectados pela dengue no município, enquanto as notificações oficiais registraram apenas 360 casos. No final deste período, que vai de 1994 a 1998, os sorotipos DEN1 e DEN2 circularam em 49% dos 5.507 municípios do Brasil e o vetor foi detectado em mais de 50%, o equivalente a 2.910 municípios, consolidando o terceiro maior surto epidêmico de dengue. (saiba mais em: as ações governamentais contra a dengue).


Registros de Dengue no Brasil

Em 2010 a Secretaria de Vigilância em Saúde do Brasil registrou 447.769 casos notificados de dengue nos três primeiros meses. A distribuição dos casos notificados é a seguinte: Sudeste com 173.307 (38,7%), Centro-Oeste com 163.516 (36,5%), Norte com 56.507 casos (12,6%), Nordeste com 28.815 casos (6,4%) e Sul com 25.624 casos (5,7%). Os estados com maior incidência da doença durante o período foram Acre (3.157,3 casos por 100 mil habitantes), Mato Grosso do Sul (2.507,8 casos por 100 mil habitantes), Rondônia (1.585,1 casos por 100 mil habitantes), Goiás (1.114,9 casos por 100 mil habitantes) e Mato Grosso (998,3 casos por 100 mil habitantes). O Estado de Minas Gerais também se destaca pelo total de 98.261 casos notificados, com incidência de 490,5 casos por 100 mil habitantes. Esses seis estados concentram 67% dos casos notificados.

Observando-se os números de casos, observa-se em 16 das 27 unidades federadas apresentaram aumento no número total de casos notificados quando comparados com o mesmo período de 2009. Nessa comparação, houve um aumento de 79,8%.

Foram registrados também em janeiro, fevereiro e março de 2010 2.561 casos graves de dengue (746 casos de Febre Hemorrágica do Dengue/Síndrome do Choque do Dengue e 1.815 casos de dengue com complicações). Observa-se uma redução de 30,6% em relação ao mesmo período de 2009. Os óbitos confirmados foram 117, o que representa uma diminuição de 7,8% em relação ao ano anterior.

Na análise atual feita pela Secretaria de Vigilância em Saúde afirma que o sorotipo DEN3 da dengue predominou na grande maioria dos estados do Brasil entre 2002 e 2006, mas que no período entre 2007 e 2009 houve uma alteração deste sorotipo para DEN2. O monitoramento do sorotipo circulante ao longe de 2009 apontou para outra mudança para o sorotipo DEN1.

O número de casos reportados de dengue deve ser considerado uma aproximação da realidade, pois os casos assintomáticos e não reportados contribuem para um falso panorama da dengue nessas áreas. Assim, para o mundo todo e em geral, pode-se assumir que o número real de casos é 10 a 15 vezes o número conhecido, podendo em casos extremos chegar a 70 vezes, como na epidemia de Campinas.


Controle e Prevenção da Dengue (Aedes aegypti)

As estratégias de controle do Aedes aegypti costumam priorizar locais que contém grande quantidade de criadouros que contém as larvas do mosquito. Isso se dá porque os pequenos focos parecem não ter grande produtividade da forma madura do inseto e, consequentemente, da transmissão da dengue. Por outro lado, um único grande foco pode apresentar grande produtividade e contribuir para a geração de pequenos focos de reprodução.

Por este motivo, é importante analisar a produtividade através do cálculo de emergência de fêmeas adultas, levando em conta as pupas coletadas nos recipientes. Essa estimativa pode definir de forma mais precisa as áreas de risco e otimizar as ações contra o Aedes. Iniciativas tradicionais na prevenção e controle da dengue foram herdadas das campanhas iniciais do governo federal. Essas iniciativas se focam na eliminação dos criadouros domésticos com o uso de larvicidas e inseticidas em adição ao controle de criadouros.

É comumente pensado que o controle da doença é responsabilidade apenas do governo, das campanhas de controle da dengue, o que desestimula as ações individuais e o senso de responsabilidade social. Redução dos criadouros do mosquito utilizando-se larvicidas, crustáceos predadores ou a eliminação de recipientes, além do controle do mosquito através de inseticidas, necessitam do apoio da sociedade civil.

Opções para o controle dos vetores como cortinas nas janelas tratadas com inseticidas e tampas para os recipientes de água poderiam ser de grande contribuição para a diminuição da transmissão da doença. Entretanto há uma relutância dos residentes de aceitarem o uso destes métodos, além da falta de informação de como utilizar estes métodos de prevenção corretamente.

O melhor método para controle ainda é a eliminação dos criadouros. Estudos feitos na Ásia e nas Américas indicam que após a aplicação de inseticidas na forma de ultra baixo volume (ULV), a população adulta de mosquitos retornou aos níveis pré-tratamento após duas semanas, e mesmo após múltiplas aplicações o impacto contínua sendo mínimo sobre a população de mosquitos adultos.

Afora estes problemas técnicos, não há programas com recursos humanos suficientes para lidar com todas as residências nos centros urbanos. Os programas nacionais são sub-financiados, não são bem administrados e supervisionados, os profissionais não são bem pagos e estes não possuem habilidades de comunicação, essenciais para conscientizar a população.

Mesmo programas de controle universalmente aceitos como bem-sucedidos não foram efetivos no impedimento de novas epidemias da doença e, portanto, há a necessidade de aperfeiçoamento das medidas de controle vetorial disponíveis atualmente.

Os programas educativos instruem rotineiramente o morador a tampar reservatórios, baldes, pratos de vasos de planta e outros recipientes de água de uso doméstico, além de instruí-lo quanto a cuidados com instalações vulneráveis, como as calhas de telhado. Em se tratando de recipiente de uso doméstico, porém, a vedação total do acesso do mosquito à água constitui um comportamento mais proficiente no sentido de ser provavelmente mais efetivo como ação preventiva do que apenas tampar o recipiente, pois este comportamento do morador pode deixar brechas para a passagem de fêmeas grávidas de Aedes aegypti.

É importante apontar que os criadouros são, em sua maioria, domésticos. Um estudo feito aponta que em Cingapura, 79% dos criadouros são domésticos e, no caso do Brasil, mais de 90%. E importante ainda mencionar que naquele país asiático, que na verdade é apenas uma cidade, em uma ilha, as multas para residências ou endereços com criadouros do vetor são as mais altas já aplicadas (cerca de 1.500 USD).

Os sistemas clínicos e públicos de saúde não conseguiram diminuir a doença já que não há vacina para prevení-la, nenhum tratamento efetivo para barrar o desenvolvimento dos sintomas, além de não existirem programas de combate ao mosquito que garantam a proteção das comunidades afetadas.

Dengue não é uma prioridade médica para estas comunidades já que as prioridades sociais, econômicas e ambientais são mais convincentes do que a dengue que geralmente causa apenas febre facilmente tratada por analgésicos e que raramente necessitam de atenção médica.

Quando confrontados com casos da doença, os médicos necessitam de apoio de laboratórios para confirmar que a infecção se deu pela dengue através de exames de sangue para classificar a fase e a gravidade da doença. Além dos diagnósticos inapropriados por médicos pouco qualificados, há uma ausência de qualidade dos diagnósticos sorológicos e do isolamento viral em áreas endêmicas.

Em 1996, apenas 53 laboratórios em 14 países possuíam capacidade para diagnósticos sorológicos usando anticorpos IgM, apenas 20 possuíam instalações para isolar o vírus e 11 utilizavam tecnologia molecular. O controle de qualidade realizado de 1996 a 2001 demonstrou que apenas 87% dos laboratórios possuíam desempenho excelente em sua capacidade diagnóstica, sem problemas com a provisão de antígenos, dependência de distribuição de kits, diferentes sensibilidades entre os testes sorológicos e uso limitado de técnicas de diagnóstico mais específico.


Dengue – Prevenção

Para evitar este contínuo avanço da dengue a melhor estratégia de prevenção é evitar o mosquito vetor Aedes aegypti. Deve-se eliminar os criadouros onde as fêmeas do mosquito colocam ovos para reprodução como vasos de plantas, pneus, garrafas destampadas e outros recipientes que podem acumular água parada. E mesmo depois disso feito, a atenção deve se concentrar em caixas d’água destampadas, calhas entupidas, ralos em fundo de quintal e até na água das bacias sanitárias de casas e apartamentos colocados para vender ou alugar, que ficam assim várias semanas disponíveis aos mosquitos.

O Ministério da Saúde, por meio da Funasa, estimula também a reciclagem de pneus, um importante foco de reprodução do vetor. Este processo transforma os fragmentos do pneu em matéria-prima para a produção de placas pré-moldadas, por exemplo, podendo ser utilizadas na construção de moradias, fabricação de asfalto ou até como combustível, entre outras destinações possíveis. É necessário também o conhecimento da produtividade dos criadouros em meio urbano e dos fatores ambientais para compreender a dinâmica da transmissão da doença.


Erradicação do Mosquito Aedes aegypti (Dengue)

A combinação do crescimento desordenado dos centros urbanos com a expansão da indústria de materiais não biodegradáveis, em conjunto com as mudanças climáticas esperadas com o aquecimento global, reforçam a sensação de que é impossível erradicar o mosquito Aedes aegypti, com as campanhas e métodos existentes no momento.

É bom lembrar que os inseticidas altamente tóxicos e persistentes (como o DDT e BHC) usados no passado para a erradicação desse vetor, não são mais fabricados e seu uso está proibido. Deve-se ter mais preocupação da sociedade, pois, mesmo os residentes de países endêmicos reconhecendo a doença e sua ligação com o vetor, as medidas de controle feitas por estes não são equivalentes ao conhecimento sobre a doença e o risco constante desta.


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